Prestații în numerar în ciuda tratamentului privat

Landessozialgericht Hessen: prestație în numerar în ciuda tratamentului privat, în cazul în care medicul nu a indicat în mod clar beneficiul privat

16/08/2011

Într-o hotărâre recentă, Landessozialgericht din Hessen a hotărât că terapiile privat-medicale trebuie să fie preluate de asigurarea de sănătate legală dacă medicul curant nu a informat pacientul în prealabil.

Asigurații pacientii pot accepta in numai servicii medicale de principiu pentru a finaliza, în cazul în care sunt enumerate în catalogul de servicii de asigurare de sănătate legală. Toate celelalte tratamente trebuie plătite din buzunar și prin urmare se aplică așa-numitele servicii IGEL. Sfatuieste un medic pentru pacientul la un tratament care nu este listat ca acoperite de asigurări de sănătate, acesta trebuie să informeze pacientul cu privire la aceasta. Dacă pacientul nu este luminat, el trebuie să plătească el însuși costurile. Împotriva acestei practici de cost racketul om de la Frankfurt am Main a dat în judecată și a fost acordat de către judecători superior social parțial dreapta.

În acest caz specific, un văduv a cărui soție a fost deja tarziu sa referit la Spitalul Universitar din Frankfurt, din cauza unei boli de cancer plâns. A fost întreprinsă o terapie specială împotriva cancerului, care nu este inclusă ca un beneficiu în numerar. Medicul de familie al decedatului a prescris tratamentul cancerului, fără să indice că a fost un tratament medical privat. Pe loc, pacientul a semnat un formular privat de tratament. Clinica a facturat ulterior terapia. În plus, pacientul cu cancer a utilizat o altă formă de tratament decât a fost prescris de medicul de familie. După tratamentul clinic, femeia a făcut o cerere de rambursare din asigurarea de sănătate. Fondul de sănătate a refuzat rambursarea și a susținut că beneficiile nu erau rambursabile. Procedura efectuată nu este recunoscută în dreptul contractelor, așa cum se menționează într-o scrisoare de refuz. Un proces anterioare depus de pacient a fost respins de un tribunal social în 2008. Drept urmare, reclamantul a făcut apel la Landessozialgericht Hessen. Întrucât reclamantul a murit ca urmare a bolii, soțul a moștenit cererea.

Judecătorii de la Curtea Socială a Landului au considerat problema în general mai diferențiată. Obligația de informare neîndeplinită a medicului trebuie să fie plătită asigurării de sănătate. În plus, în opinia soțului, decedatul nici măcar nu știa că tratamentul era diferit de cel pe care la prescris medicul de familie. Formularul semnat în opinia instanței a fost insuficient deoarece, la acel moment, nu era imediat recunoscut faptul că acesta era un beneficiu nerambursabil al asigurării legale de sănătate. (Referința în dosar: L 8 KR 313/08)

Reclamantul ar putea obține doar un succes parțial. Deși compania de asigurări a fost obligată printr-o hotărâre, să preia costurile tratamentului de 18.500 de euro, dar soțul trebuie să poarte ca o moștenire pentru cea mai mare parte a costurilor. Pentru că, chiar dacă pacientul a fost informat de respingerea de asigurare de sănătate care cancerul nu face parte din spectrul de servicii de medici, tratament special a fost continuată în acele zile. În următorii ani, au fost adăugate 50.000 de euro. Potrivit instanței, reclamantul trebuie să plătească el însuși costurile. Doar perioada înaintea scrisorii trebuie rambursată de către fond.

Verdictul nu este încă definitiv, deoarece asigurarea de sănătate a inculpatului a depus deja apel la Curtea Socială Federală. Nu e de mirare, deoarece în caz contrar, companiile de asigurări de sănătate ar putea suporta costuri în milioane, dacă medicii nu indică în mod clar aspectul tratamentului privat. Rămâne de neînțeles de ce medicul de familie sau clinica nu sunt responsabili în comun. Acest aspect nu a jucat nici un rol în raționament. (Sb)

Imagine: HHS