Acțiune:
Companiile de asigurări de sănătate nu pot lua înapoi aprobarea fictivă de performanță
Dacă societățile de asigurări de sănătate nu decid în timp util cu privire la o cerere de beneficii, acest lucru este considerat de lege ca fiind aprobat. Ca marți saptelea noiembrie 2017, Curtea Socială Federală (BSG) a decis în Kassel, în numerar nu se poate mai târziu, pur și simplu retrage o „aprobare fictivă“ din nou (ref. B 1 KR 15/17 R și B 1 KR 24/17 R). Acest lucru ar contrazice cerințele legale și ar penaliza, de asemenea, persoanele insolvabile.
(Imagine: Fotografii-MG / fotolia.com) În mod specific, BSG, astfel încât doi au asigurat operația Knappschafts-Krankenkasse pentru abdominoplastie. Într-un caz, pacientul a solicitat o rambursare în cealaltă.
Potrivit legii, fondurile de asigurări de sănătate trebuie să decidă asupra unei cereri de beneficii "rapid, cel târziu până la expirarea celor trei săptămâni". Dacă este necesar un aviz din partea Serviciului medical al fondurilor de asigurări de sănătate (MDK), fondul de sănătate trebuie să informeze solicitantul și perioada este prelungită la cinci săptămâni. Există termene mai lungi pentru tratamentul stomatologic. În cazul în care fondul nu poate respecta aceste termene, trebuie să informeze și asiguratul. "Dacă nu există nicio notificare cu un motiv suficient, serviciul după termenul limită este considerat aprobat", se spune în Codul Social.
Deja la 08 martie 2016, BSG a decis că acest lucru se aplică și prestațiilor la care asigurat cu decizia în timp util ar fi avut nici un drept - cu singurele solicitări de exceptare, care sunt pentru recognoscibilul asigurat în afara obligației de asigurare de sănătate (ref. B 1 KR 25/15 R, notificarea JurAgentur din ziua pronunțării hotărârii).
În noile cazuri, asigurările de sănătate au respins cererile cu întârziere. Cu toate acestea, chiar înainte ca asiguratul să se așeze pe masa de operație, a refuzat eliberarea permiselor fictive.
Dar acest lucru este inadmisibil, a apreciat BSG. Prin lege, retragerea unei decizii favorabile este permisă numai în măsura în care este ilegală. O aprobare fictivă, totuși, apare prin forța legii; Prin urmare, nu putea fi ilegală încă de la început.
În plus, altfel bogat asigurat preferat, a subliniat judecătorii Kassel pe. Deoarece acestea s-ar putea întâmpla în avans și să se efectueze tratamentul imediat după termenul limită. Costurile ar putea fi rambursate ulterior. Acest lucru nu este posibil pentru persoanele defavorizate. Prin urmare, ei ar fi mult mai expuși riscului de răscumpărare.
Dacă pot exista excepții de la legarea unor astfel de autorizații fictive, BSG nu trebuie să decidă. Ar fi de presupus excepții în cazul abuzului sau dacă se știe că, în cazuri individuale, riscurile pentru sănătate rezultă din tratamentul.
În paralel cu procesul, casierii au arătat clar că consideră că termenele sunt foarte stricte - mai ales dacă solicitanții nu depun imediat toate documentele necesare. Persoanele asigurate trebuie, prin urmare, să țină seama din ce în ce mai mult de faptul că societățile de asigurări de sănătate preferă să refuze o cerere mai degrabă decât să accepte un termen limită ratat.
Legea jurisprudenței BSG nu se aplică prestațiilor de reabilitare, deoarece există o reglementare statutare specială și nu o prestație în numerar, cum ar fi prestațiile de boală. Cu toate acestea, aceasta se aplică în cazul tuturor prestațiilor în natură furnizate de asigurarea de sănătate statutară, pentru care este necesară o cerere. MWO / FLE