Companiile de asigurări de sănătate trebuie să decidă rapid

BSG consolidează "aprobarea fictivă" pentru serviciile solicitate

Fondurile statutare de asigurări de sănătate trebuie să continue să decidă rapid asupra cererilor de beneficii ale asiguratului. Curtea Socială Federală (BSG) din Kassel a întărit acum aprobarea "fictivă" și a făcut-o prietenoasă (Ref: B 1 KR 30/18 R și B 1 KR 13/17 R).

După o modificare a legii din 2013, companiile de asigurări de sănătate au trei săptămâni pentru a procesa o cerere de beneficii. Dacă primiți un aviz de la Serviciul Medical al companiilor de asigurări de sănătate (MDK), este de cinci săptămâni. 2016, Curtea Federală Socială din Kassel a subliniat că adevărat „aprobat fictive“ decât o încălcare a acestor limite de aplicare (hotărârea și JurAgentur mesajul din 03 august 2013 Ref:. B 1 KR 25/15 R) și apoi se înmulțește această afirmat (ultima hotărâre și raportul JurAgentur din 11 septembrie 2018, ref .: B 1 KR 1/18 R). Altele se aplică atunci numai dacă serviciul solicitat este evident și pentru pacientul recunoscut în afara catalogului de beneficii ale fondurilor.

În cadrul negocierilor privind cazurile noi, BSG a numit acum termenele legale "atletice", dar ele erau obligatorii pentru fondurile de asigurări de sănătate, precum și pentru instanțele judecătorești.

APS a decis în mod concret că prelungirea termenului la începutul MDK se aplică numai în cazul în care solicitantul este informat în continuare în original, termenul de trei săptămâni pe raportul propus. Aceasta a ratat asigurarea de sănătate aici. În consecință, solicitantul care suferă de cancer intestinal trebuie să plătească pentru tratamentul cu celule imune (așa-numitele celule dendritice).

Într-un alt caz, pacientul - de asemenea din motive medicale și cu suport medical - a pierdut 60 kilograme. apoi medicii clinicii tratat a susținut o înăsprire pielea de pe piept, abdomen si coapse, o raționalizare a coapsei este posibilă numai în opinia medicilor, atunci când o altă grăsime este aspirat înainte.

Compania de asigurări de sănătate a refuzat acest lucru numai după mai mult de cinci săptămâni. Dar ea a spus, cel puțin liposucția, așa-numita liposucție, este în mod evident în afara beneficiilor asigurărilor de sănătate statutare.

Acest lucru a contrazis BSG. Ulterior, acest argument nu mai este valabil atunci când fondul de asigurări de sănătate a obținut un aviz MDK. Acesta a fost cazul aici. Raportul arată că casa de marcat a fost, de asemenea, incertă și a necesitat clarificări, au argumentat judecătorii de la Kassel.

În plus, pacientul a trebuit să se bazeze pe evaluarea medicilor ei, continuă BSG. Totuși, aceasta a subliniat că acest lucru nu se mai aplică în cazul operațiilor pur cosmetice, cum ar fi sanii. Este bine cunoscut faptul că companiile de asigurări de sănătate nu plătesc acest lucru. Cazul specific a fost totuși "la granița dintre plângerile fizice, suferința psihică și cosmeticele". MWO / FLE